Name: Vorname:
Straße: PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
Ich trete dem Verein Römervilla Möckenlohe e.V. bei.
Ort, Datum. Unterschrift.
Einzugsermächtigung
Ich bitte, den Mitgliedsbeitrag von meinem Konto abzubuchen.
Die Einzugsermächtigung ist jederzeit widerrufbar.
Der jährliche Beitrag (in Euro) beträgt (Zutreffendes bitte einkreisen!):
Einzelmitglieder: 11.- Ehepaare: 16.- Fördernde Mitglieder: 25.-
Rentner, Schüler, Studierende, Wehr- oder Zivildienstleistende: 6.- Euro
Kontonummer: BLZ:
Bank:
Kontoinhaber (nur wenn er von oben abweicht) Name und Anschrift:
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
Bitte, ausgefüllt und unterschrieben per Brief oder FAX schicken an:
Verein Römervilla Möckenlohe e.V., Tauberfelder Weg 1, 85111 Möckenlohe
FAX: 08424 3877
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